LA CONTRACEPTION
ilule du lendemain
Le stérilet est actuellement le moyen de contraception le plus utilisé dans le monde. Pourtant en France, alors que son action est durable (autour de 5 ans) et qu'il évite tout "oubli de pilule", le stérilet a longtemps souffert d'idées reçues le plus souvent totalement fausses.
Pour commencer sa réhabilitation, on ne doit plus parler de "stérilet", mais de "Dispositif Intra-utérin ou DIU", car évidemment ce petit objet inséré dans l'utérus n'a rien à voir avec la stérilité !!!
Le dispositif intra-utérin (DIU) : qu'est ce que c'est ?
• Le Dispositif intra-utérin ou DIU (anciennement appelé "stérilet")
est un petit objet médical placé dans la cavité utérine lors d'une simple consultation par votre gynécologue le plus souvent, médecin traitant ou sage-femme.
• Deux types de DIU sont actuellement commercialisés en France :
Les DIU fonctionnant grâce au Cuivre qu'il contient,
et le DIU fonctionnant à partir d'une hormone de type progestative (lévonorgestrel) qu'il libère directement au sein de la cavité utérine.
• Le DIU au Cuivre :
Il est composé d'un bras horizontal et d'un bras vertical sur lequel s'enroule une surface de cuivre supérieure ou égale à 250 mm2 selon la législation française (cf photo ci-dessus). Le bras verticale présente également un fil qui dépassera du col utérin après la pose.
Ce fil permettra de vérifier la bonne position du DIU à chaque consultation et d'enlever le DIU (dès que la patiente le désir ou pour changer de DIU au bout de 5 ans) par simple traction sur ce fil.
Ce type de stérilet est facilement visible en radiologie et à l'échographie.
• Le DIU à base d'hormones :
Commercialisé en France sous le nom de Mirena©, ce DIU est constitué d'un corps en T en polyéthylène et sulfate de Baryum avec un réservoir contenant 52 milligramme de lévonorgestrel qui permet une libération de 20 microgrammes par jour de cette même hormone au sein de la cavité utérine pendant 5 ans.
Le bras verticale du T présente également un fil qui dépassera du col utérin après la pose.
Ce fil permettra de vérifier la bonne position du DIU à chaque consultation et d'enlever le DIU (dès que la patiente le désir ou pour changer de DIU au bout de 5 ans) par simple traction sur ce fil.
Ce type de DIU est parfois difficile à voir à l'échographie mais est visible en radiologie.
Le Dispositif Intra-utérin (DIU) au Cuivre : Comment ça marche ?
La grande fiabilité du DIU résulte de ses multiples mécanismes d'actions permettant d'éviter à la fois la fécondation, mais également toute implantation d'un œuf fécondé (donc l'évolution de la grossesse) :
• Effet sur la glaire cervicale
Le Cuivre du DIU rend la glaire plus épaisse ce qui a pour double effet de 1. diminuer le nombre de spermatozoïdes passant dans la cavité utérine et 2. de les empêcher d'acquérir normalement leur pouvoir fécondant.
• Effet sur la cavité utérine
Le Cuivre du DIU est directement toxique pour les spermatozoïdes.
Par ailleurs le cuivre provoque une discrète inflammation de la muqueuse de la cavité utérine qui est elle-même également toxique pour les spermatozoïdes.
• Effet sur les trompes
Le Cuivre diminue la mobilité des spermatozoïdes dans les trompes, altère l'interaction entre ovules et spermatozoïdes ce qui diminue les possibilité de fécondation.
En cas de Fécondation, le Cuivre ralenti la descente de l'œuf fécondé dans la cavité utérine et donc son implantation normale.
• Effet anti-implantation
L'inflammation de l'endomètre (muqueuse de la cavité utérine) empêche l'implantation d'un éventuel œuf fécondé.
REMARQUE IMPORTANTE :
Même si la contraception par DIU au cuivre est très efficace, celle-ci est totalement réversible après le retrait de ce même DIU. La fertilité normale est retrouvée à la même vitesse qu'après l'arrêt d'une contraception par pilule classique.
Le Dispositif Intra-utérin (DIU) à base d'hormones : Comment ça marche ?
Le DIU à base d'hormones (lévonorgestrel) serait encore plus efficace en terme de contraception que celui au cuivre. Ce surplus d'efficacité serait du à l'action locale des hormones libérées par le DIU :
• Effet sur la glaire cervicale
L'hormone contenue dans le DIU rend la glaire plus épaisse ce qui a pour double effet de 1. diminuer le nombre de spermatozoïdes passant dans la cavité utérine et 2. de les empêcher d'acquérir normalement leur pouvoir fécondant.
• Effet indirect sur l'endomètre (muqueuse de la cavité utérine)
L'hormone contenue dans le DIU agit indirectement en faisant sécréter par la muqueuse utérine une glycoprotéine (glycocodéline A) qui a pour effet d'empêcher la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde.
• Effet direct sur l'endomètre (muqueuse de la cavité utérine)
L'hormone provoque une atrophie directe de la muqueuse utérine ce qui a pour effet d'empêcher l'implantation d'un oeuf fécondé.
REMARQUE IMPORTANTE :
Même si la contraception par DIU aux hormones est très efficace, celle-ci est totalement réversible après le retrait de ce même DIU. La fertilité normale est retrouvée à la même vitesse qu'après l'arrêt d'une contraception par pilule classique.
Pourquoi avoir un DIU si l'on a jamais eu d'enfants ?
Même si pour l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES) : "la meilleure contraception est celle que l'on choisit", l'étude publiée en 2012 dans la plus importante revue médicale mondiale (New England Journal Of Medicine) semblent souligner que "la meilleure contraception est avant tout la plus efficace avec un net avantage au Dispositif Intra-utérin (DIU anciennement appelé stérilet) par rapport à la pilule".
Cette étude souligne en effet que les femmes utilisant la pilule, le patch contraceptif ou l'anneau vaginal ont 20 fois plus de risques de tomber enceinte que celle recourant au Dispositif intra-utérin (stérilet) et aux implants hormonaux.
La raison souligné par les auteurs de l'article est évidente : "Les stérilets et implants sont beaucoup plus efficaces car les femmes ne peuvent les oublier une fois que le gynécologue les a mis en place".
Par ailleurs l'article souligne que parmi le groupe des femmes de moins de 21 ans, ce risque est même 40 fois plus élevés lorsque l'on compare pilule-patch-anneau aux stérilets-implants hormonaux !!!
Ainsi comme le soulignait le docteur Bajos en 2003, à la suite de l'une des plus grandes études de surveillance de l'efficacité de la contraception en France, le Dispositif intra-utérin (stérilet) apparait sous-utilisé dans les populations de jeunes femmes en France (avec ou sans enfant) alors qu'il est particulièrement bien adapté à ces patientes dont le mode de vie est moins favorable à une prise régulière de pilule.
Vais je avoir mal pendant la pose du stérilet si je n'ai jamais eu d'enfants ?
Pour rappel, le Dispositif intra-utérin (DIU, anciennement appelé stérilet) est placé par votre gynécologue, sage-femme ou médecin traitant dans la cavité utérine lors d’une simple consultation.
Plusieurs éléments peuvent permettre de diminuer les risques de douleurs pendant et après la pose du DIU :
• Avant la pose du DIU :
On prévoit un DIU adapté à la taille de l'utérus :
Après examen de votre utérus en consultation, votre médecin vous prescrira un stérilet adapté à la taille de ce-dernier. Chez la patiente sans enfant, il est en effet souhaitable de mettre en place des petits stérilets au cuivre appelés « short » (court en anglais) qui épouse parfaitement et sans contrainte la cavité utérine. Ceci a pour effet de diminuer les douleurs lors de la pose mais également après la pose. A l’heure actuelle, les dispositifs intra-utérins aux hormones (Mirena©) sont peu prescrits chez les patientes jeunes et n’ayant jamais eu d’enfant du fait de leur taille large par rapport à la majorité des stérilets au cuivre.
On prépare le col utérin à l'aide de Misoprostol :
Il semble exister un bénéfice à préparer le col de l’utérus à l’insertion du DIU grâce à un médicament appelé misoporostol (Cytotec©). Ce médicament permet de relâcher le tonus du col de l’utérus et par conséquent faciliter l’insertion du stérilet. Le geste est alors rapide et nettement moins sensible pour la patiente. Le misoprostol peut être pris par la bouche ou mis directement dans le vagin 1 à 2 heures avant la pose du DIU.
• Juste Après la pose du DIU :
Plusieurs classes de médicaments ont clairement montré leur intérêt dans le but de faire disparaitre les douleurs dans les heures qui suivent la pose du DIU :
- Les Médicaments antispasmodiques(type Spasfon©) peuvent être utilités en premier lieu.
- Les antalgiques de niveau 1 type paracétamol (Doliprane©, Dafalgan©...) sont également à utiliser à la moindre apparition de douleur.
- En cas de douleurs plus intenses, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroidiens (type ibuprofen) est associée à une efficacité majeure sur l'apparition des douleurs juste après la pose.
Remarque Importante :
Même si l'apparition de douleurs après la pose du DIU est un phénomène courant, il est recommandé de consulter son gynécologue en cas de douleurs qui qui deviennent de plus en plus intenses. En effet de telles douleurs peuvent être le symptôme d'une complication liée à la pose du stérilet et nécessiter en conséquence la réalisation d'examens complémentaires.
Y a-t-il des précautions particulières à respecter avant de poser un DIU chez une jeune femme sans enfants?
Il est clairement démontré que la présence d'une infection sexuellement transmissible (IST) non soignée avant la pose d'un dispositif intra-utérin favorise l'apparition d'infections plus graves encore une fois que celui-ci est posé. Ces infections sérieuses peuvent entrainer une stérilité.
Or les infections sexuellement transmissibles (IST) sont plus fréquentes chez les femmes de moins de 25 ans et sans enfants.
Pour éviter ce risque d'infections gynécologiques graves, il est tout à fait possible de prendre des précautions chez les jeunes femmes sans enfants qui permettent l'utilisation du dispositif intra-utérin avec une plus grande sécurité :
1. Dépister et traiter les infections sexuellement transmissibles avant la pose du DIU :
On pourra effectuer un prélèvement vaginal notamment à la recherche de chlamydia (bactérie particulièrement à risque d'infection génitale grave). Au minimum, il est tout à fait possible de prévenir le geste de la pose du DIU grâce à une antibiothérapie qui détruira toutes les chlamydia avant la pose du stérilet.
2. Reporter la pose du DIU en cas de présence d'une infection du col ou du vagin :
La présence d'une vaginite (inflammation du vagin) ou d'une cervicite (inflammation du col de l'utérus) multiplie par 3 le risque d'infection génitale grave en cas de pose du DIU.
3. La pose du DIU doit se faire dans des conditions rigoureuses de propreté :
La pose du DIU doit toujours se faire après désinfection cervico-vaginale soigneuse, avec un DIU parfaitement propre (emballage juste au moment de la pose).
Comment réduire les douleurs lors de la pose du stérilet ?
Pour rappel, le Dispositif intra-utérin (DIU, anciennement appelé stérilet) est placé par votre gynécologue, sage-femme ou médecin traitant dans la cavité utérine lors d’une simple consultation.
Plusieurs éléments peuvent permettre de diminuer les risques de douleurs pendant la pose du DIU :
On prévoit un DIU adapté à la taille de l'utérus :
Après examen de votre utérus en consultation, votre médecin vous prescrira un stérilet adapté à la taille de ce-dernier. Chez les patientes présentant un "petit utérus", il est en effet souhaitable de mettre en place des petits stérilets au cuivre appelés « short » (court en anglais) qui épouse parfaitement et sans contrainte la cavité utérine. Ceci a pour effet de diminuer les douleurs lors de la pose mais également après la pose. A l’heure actuelle, les dispositifs intra-utérins aux hormones (Mirena©) sont peu prescrits chez les patientes présentant un utérus de petite taille et surtout n'ayant jamais eu de grossesse. On leur préfère dans ces cas, les DIU au cuivre qui présentent le plus souvent un diamètre d'insertion beaucoup plus fin.
On prépare le col utérin à l'aide de Misoprostol :
Il semble exister un bénéfice à préparer le col de l’utérus à l’insertion du DIU grâce à un médicament appelé misoporostol (Cytotec©). Ce médicament permet de relâcher le tonus du col de l’utérus et par conséquent faciliter l’insertion du stérilet. Le geste est alors rapide et nettement moins sensible pour la patiente. Le misoprostol peut être pris par la bouche ou mis directement dans le vagin 1 à 2 heures avant la pose du DIU.
Comment réduire les douleurs juste après la pose du stérilet ?
Plusieurs classes de médicaments ont clairement montré leur intérêt dans le but de faire disparaitre les douleurs dans les heures qui suivent la pose du DIU :
• Les Médicaments antispasmodiques(type Spasfon©) peuvent être utilités en premier lieu.
• Les antalgiques de niveau 1 type paracétamol (Doliprane©, Dafalgan©...) sont également à utiliser à la moindre apparition de douleur.
• En cas de douleurs plus intenses, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroidiens (type ibuprofen) est associée à une efficacité majeure sur l'apparition des douleurs juste après la pose.
Remarque Importante :
Même si l'apparition de douleurs après la pose du DIU est un phénomène courant, il est recommandé de consulter son gynécologue en cas de douleurs qui qui deviennent de plus en plus intenses. En effet de telles douleurs peuvent être le symptôme d'une complication liée à la pose du stérilet et nécessiter en conséquence la réalisation d'examens complémentaires.
Comment réduire les douleurs apparues à distance de la pose du stérilet ?
Ce type de douleurs et particulièrement les douleurs autour des règles représentent un cause fréquente de demande de retrait du DIU par la patiente à son gynécologue.
Ces douleurs, qui ne sont évidemment pas du tout systématiques, sont liées à l'apparition de substances favorisant l'inflammation de la cavité utérine (prostaglandines) du fait de la présence du stérilet dans cette même cavité.
Ces douleurs répondent assez bien aux antalgiques simples mais surtout aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (type ibuprofen). Par ailleurs et contrairement aux idées reçues, il est tout à fait possible de prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens en prises ponctuelles de plusieurs jours sans diminuer l'efficacité contraceptive du stérilet.
Remarque Importante :
En cas de persistance de ces douleurs malgré le traitement, il est recommandé de consulter son gynécologue. En effet ces douleurs peuvent être le signe de la présence d'une infection gynécologique mais également d'une inadaptation du type de stérilet utilisé à votre cavité utérine.
Comment expliquer les saignements anormaux associées au stérilet au Cuivre ?
Placé dans la cavité utérine, le Cuivre du DIU est directement au contact de la muqueuse utérine (également appelée endomètre).
Par la réaction inflammatoire locale qu'ils engendrent, les DIU au Cuivre perturbent :
• le fonctionnement normal des vaisseaux sanguins de petit calibre de l'endomètre
--> ce qui favorise l'apparition de saignement.
• le mécanisme normale de coagulation au sein de l'endomètre
--> ce qui favorise des saignements anormalement longs.
Comment réduire les saignements anormaux parfois associés au stérilet au Cuivre ?
Plusieurs classes de médicaments ont clairement montré leur intérêt dans le but de réduire et même faire disparaitre les saignements anormaux associés aux DIU au Cuivre :
• Les antifibrinolytiques :
Prescrits pendant les 4 premiers jours des règles, ces médicaments peuvent réduire de façon importante l'abondance et la durée des règles. Ces molécules sont capables de diminuer de 50 % l'abondance du flux menstruel.
exemple1 : Exacyl© ou Spotof© : 2 à 4 grammes par jour pendant 4 jours
exemple2: Dicynone© : 1,5 gramme par jour pendant 4 jours.
• Les anti-inflammatoires non stéroidiens : peuvent être particulièrement intéressants en cas de douleurs de règles associées. Ils permettent de réduire de 30 % l'abondance du flux menstruel.
Remarques Importantes :
• Il est important de noter que les antifibrinolytiques et les anti-inflammatoires non stéroidiens peuvent être associés afin d'augmenter leurs efficacités respectives.
• En cas de persistance des saignements anormaux malgré ces traitements, l'utilisation d'un stérilet aux hormones (Mirena©) peut représenter une alternative intéressante puisque l'effet principal des hormones associées à ce stérilet est de diminuer voir même faire disparaitre les règles.
Quel est la place du stérilet aux hormones (Mirena©) dans le cadre des saignements anormaux ?
La modification du profil des saignements sous stérilet aux hormones (Mirena©) est principalement liée à l'action directe de l'hormone insérée dans le DIU (Lévonorgestrel) sur la muqueuse de l'utérus (également appelée endomètre).
Ainsi dès les premiers mois d'utilisation, le lévonorgestrel de ce type de stérilet, diminue le nombre, la taille et la morphologie des vaisseaux de la muqueuse utérine.
L'effet obtenu est la nette diminution de l'abondance et de la durée des règles, voir même une absence de règles au bout de quelques mois.
Cette propriété permet l'utilisation du stérilet à base d'hormones dans le traitement des règles trop abondantes ou irrégulières sans causes retrouvées.
Remarque Importante :
En cas de persistance de saignements anormaux après 3 à 6 mois malgré la pose d'un DIU à base d'hormones, il convient de revoir son gynécologue afin de rechercher à nouveau une pathologie utérine non détectée avant la pose du stérilet et pouvant expliquer les saignements.
Stérilet et anti-inflammatoires
NON les anti-inflammatoires non stéroidiens (type Ibuprofen...) ne diminuent absolument pas l'efficacité du stérilet !!!
L'idée que les anti-inflammatoires non stéroidiens (type Ibuprofen) pouvaient diminuer l'efficacité des dispositifs intra-utérins (DIU, anciennement appelé stérilet) a longtemps existé en France... et uniquement en France !!!
Deux études scientifiques récentes de grande qualité, Françaises et internationales, ont clairement montré que la prise d'anti-inflammatoires non stéroidiens ne constitue absolument pas un facteur de risque d'échec de la contraception par DIU.
Au contraire, les anti-inflammatoires non stéroidiens représentent une classe thérapeutique de choix afin de lutter contre :
- les possibles douleurs juste après la pose du DIU.
- les douleurs associées aux règles chez les porteuses de DIU.
- et les règles trop abondantes chez ces mêmes porteuses de DIU
Stérilet et Grossesse Extra-utérine
Une nouvelle fausse idée concernant le Dispositif intra-utérin (DIU, anciennement appelé stérilet) :
Non ! Porter un DIU ne favorisent pas les grossesses extra-utérine.
Au contraire, il est même clairement démontré que le risque de Grossesse extra-utérine est diminué chez les porteuses de DIU.
En effet le risque de Grossesses extra-utérines est de :
- 0,25 % par an si la patiente porte un DIU au cuivre
- 0,02 % par an si la patiente porte un DIU aux hormones (type Mirena©)
- 0,5 % par an chez les femmes sans contraception.
Remarque Importante :
Il est tout de même important de souligner que dans les très rares cas où une patiente porteuse d'un DIU tombe enceinte, il demeure impératif d'éliminer une grossesse extra-utérine.
En effet dans ce cas, 1 grossesse sur 20 est extra-utérine !!!
Rédacteur : docteur Romain GUILHERME
Mise à jour le 4 février 2015
Références Bibliographiques:
- H. Gronier et al., Mise au point sur la contraception intra-utérine en 15 questions- réponses, 2012, Gynécologie Obstétrique et Fertilité.
Références Bibliographiques:
- H. Gronier et al., Mise au point sur la contraception intra-utérine en 15 questions- réponses, 2012, Gynécologie Obstétrique et Fertilité.